Опасности длительного зависания в обвязке и соответственное оказание помощи

Сборник МЕДИЦИНА ДИКОЙ И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ (WILDERNESS & ENVIRONMENTAL MEDICINE), 22, 77–86 (2011)

ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ

Опасности длительного зависания в обвязке и соответственное оказание помощи

Роджер Мортимер, доктор медицины, Отделение семейной медицины, Программа медицинского образования , Калифорнийский университет в Сан-Франциско, Фресно, штат Калифорния, США

Перевод с английского – Е.Ваш Коррекция перевода: Г.Корпош, О.Осадчинская

Синдром подвешенного состояния (англ. «suspension trauma» – Е.Ваш) выражается состоянием шока, вызванным пассивным нахождением в обвязке. Пережившие пассивное зависание подвергаются риску возникновения рабдомиолиза. Во множестве случаев это наблюдается у людей, зависших на веревке в обвязке. У человека, находящегося в сознании, движения ногами служат венозным насосом, возвращая кровь в область центрального кровотока. У пассивно висящего человека депонирование крови в ногах ведет к гипоперфузии жизненно важных органов. В экспериментальных случаях пассивное зависание приводило к потере сознания через считанные минуты. Основываясь на предыдущих случаях смертей, включая 7, произошедших после снятия человека с веревки, многие авторы рекомендовали нестандартные способы предотвращения шока, такие как 30-минутное удержание пострадавшего в вертикальном положении или в положении сидя на корточках перед тем как положить его горизонтально. Такая рекомендация предполагает, что опасность внезапной смерти вызывается острой перегрузкой высвободившимся объемом крови или действием продуктов распада в крови, возвращающейся в область центрального кровотока. Это предположение не подтверждается ни случаями внезапных смертей после снятия пострадавших с веревки, ни современным пониманием физиологии. Членам поисковых и спасательных групп, а также членам группы, предоставляющим помощь коллеге, зависшему на веревке без сознания, нужно следовать стандартным реанимационным процедурам, чтобы немедленно возобновить циркуляцию крови в жизненно важных внутренних органах пострадавшего. Ключевые слова: шок, ортостатический, вазовагальный, обвязка, рабдомиолиз, синдром подвешенного состояния, синдром зависания в обвязке.

Введение

Длительное нахождение в обвязке – это допустимая и неотъемлемая часть скалолазания, ледолазания, горных восхождений, каньонинга, спелеологии и многих промышленных областей применения вертикальной техники. Обвязка является мягким звеном, связывающим человека со страховочной веревкой в среде с большими углами наклона поверхностей (реальными или потенциальными). В случае падения или потери сознания обвязка обеспечивает прикрепление к веревке, позволяя человеку продолжить передвижение или получить помощь спасателей (см. рис. 1). Хотя ситуация зависания в обвязке без сознания предпочтительней падения, в ней присутствуют свои опасности и особенности оказания помощи.

Рис. 1. Пассивное зависание в обвязке.

Идея о том, что синдром подвешенного состояния и шок, потенциально приводящие к смерти, вызываются пассивным зависанием в обвязке, была на слуху на протяжении многих лет. Это явление называли ортостатической непереносимостью, обвязочной патологией и синдромом зависания в обвязке. Наиболее часто использовалось название «травма при зависании», несмотря на отсутствие реальных травм в большинстве случаев. Следует избегать названий, использующих слово «обвязка», поскольку, как будет показано ниже, не обвязка является причиной патологии.

Синдром подвешенного состояния был несколько раз независимо описан. Вскрытия людей, умерших на веревке в Австрии и Испании, обнаружили минимальные следы собственно травмы и показали, что причиной смерти был шок. Медицинская комиссия Французской Федерации Спелеологии также изучала причины смертей спелеологов на веревке. Вначале предполагалось, что люди умерли от гипотермии, поскольку 10 из 12 случаев произошли в колодцах с падающей водой, но несколько жертв потеряли сознание слишком быстро, чтобы причиной смерти считать лишь гипотермию. В Америке ситуация с жертвами среди спелеологов похожая. Случаи с американскими горными восходителями менее ясны. Французы пробовали воспроизвести условия в лаборатории, где участники имитировали бессознательное состояние при зависании на веревке. Первые 2 участника потеряли сознание через 7 и 30 минут соответственно. Тесты были приостановлены для пересмотра протокола. При проведении тестов двумя годами позже в больнице, другой участник потерял сознание через 6 минут. Был сделан вывод, что гипотермия не была единственной причиной смерти спелеологов.

Другие авторы подошли к синдрому подвешенного состояния с военной или профессиональной точки зрения. У Орзеча и др. при изучении влияния парашютных обвязок 1 человек потерял сознание после 6-минутного нахождения в полной страховочной обвязке. Дамиш и Шауер  провели 46 тестов на зависание в разных обвязках длительностью до 10 мин. Никто не потерял сознание, но двоих, использовавших лишь грудные обвязки, пришлось спустить вниз без определяемого кровяного давления на 5 и 9 минутах. Мадсен и др. провели серию тестов с 69 людьми, которые не находились в обвязке, а просто лежали на столе, наклоненном на 50°, опираясь на велосипедное сидение. Каждому было велено воздержаться от движения. У участников в среднем на 27 минуте наблюдались предсинкопальные симптомы (тошнота, головокружение, ощущение жара) или признаки (бледность, брадикардия, гипотензия). Это серьезно указывает на то, что опасностью является собственно пассивное зависание, а не обвязка.

Каждый, находящийся в обвязке в вертикальной среде, подвергается опасности, но в некоторых случаях опасность более высокая. В общем, люди переносят зависание в нижней обвязке лучше, чем в полной страховочной обвязке, которая лучше, чем грудная обвязка, которая в свою очередь намного лучше, чем простой страховочный пояс. Непереносимость грудной обвязки и страховочного пояса есть в большей мере следствием боли и затруднения с дыханием, чем собственно травмы при зависании. Опасность также увеличивается при условиях, уменьшающих центральный объем крови (обезвоживание, гипотермия), если они предшествуют зависанию. Поддерживание ног в приподнятом положении с помощью упора под коленями сказывается положительно. Опасность не связана с полом находящегося на веревке, однако увеличенный вес тела зависшего в лабораторных экспериментах приводил к заниженному артериальному давлению. Хотя использование промышленных полных страховочных обвязок с точками крепления на спине не желательно в условиях естественного рельефа, такие обвязки задерживают процесс появления синдрома подвешенного состояния, но не предотвращают его. Касательно случаев, связанных с использованием обвязок в промышленных условиях, предлагаем обратиться к обзору Седдона.

Патфизиология синдрома подвешенного состояния

На 2 Международной конференции горных врачей-спасателей в 1972 г. была рассмотрена физиология процесса. Ратшейдер выявил лишь малые следы травмы у умерших на веревке и пришел к выводу, что причиной смерти был шок. Также, Толедо Угарте в аналогичном случае смерти не обнаружил существенной травмы, но выявил у жертвы переполнение кровью нижней части тела. В норме у человека возвращение венозной крови в область центральной циркуляции происходит в результате мускульных сокращений, заставляющих кровь проходить через односторонние клапаны в венах нижних конечностей. У обездвиженного человека этот венозный насос прекращает работу, тогда как поток артериальной крови продолжает циркуляцию. Работа показывает, что зависание на веревке ведет к уменьшению непроизвольных слабых мускульных сокращений, в норме направленных на поддержание кровяного давления при вертикальном положении тела. Отказ венозного насоса ведет к застою крови в ногах при уменьшении объема крови в центральном кровотоке, что проявляется в отекании бедер, уменьшении размера сердца, уменьшении ударного объема сердца, уменьшении скорости клубочковой фильтрации и увеличении трансторакального импеданса. После возрастания капиллярного давления существенная часть жидкости может просачиваться в межтканевые пространства, уменьшая тем самым общий внутрисосудистый объем крови. С уменьшением ударного объема сердца в гиперавтономном состоянии человек подвергается рефлексу Бецольда-Яриша, триггеры которого уменьшают частоту пульса и кровяное давление. Адаптивные рефлексы могут стать патологическими в ситуации неподвижного зависания. В нормальных условиях ацидоз в результате анаэробного метаболизма уменьшает сосудистое сопротивление. Уменьшенное сопротивление обычно приводит к усиленному кровотоку, сопровождающемуся увеличением количества доступного кислорода и питательных веществ вместе с выведением продуктов распада. В ситуации обездвиженного зависания увеличенный кровоток приводит к изолированному накоплению крови на периферии.

Табл 1. Survivors after prolonged suspension on rope

Activity Age/gender Time on rope Outcomes Reference

Rappelling

26/M 1.5 hours Nerve damage from chest harness, acute renal failure 34

Mountaineering

25/M 0.5 hour Nerve damage from chest harness 34

Mountaineering 

19/M  20 minutes  Nerve damage from chest harness 34

Mountaineering

28/M 2 hours Nerve damage from chest harness

34

Mountaineering

31/NA  15 minutes  Nerve damage from chest harness 34

Mountaineering

43/NA*   10 minutes Minor trauma  34

Mountaineering

20/NA  5 minutes  Minor trauma 34

Mountaineering

36/NA  15 minutes  Minor trauma 34

Mountaineering

47/NA   1 hour Nerve damage, hematuria  34

Mountaineering

28/NA 5 minutes   Minor trauma 34

Mountaineering

30/NA 3.5 hours  Shock 34

Mountaineering

24/NA  20 minutes   Minor trauma 34

Mountaineering

24/NA 20 minutes   Minor trauma 34

Caving

28/M 2 hours  Unknown 5

Caving

29/M  5–6 hours  Rhabdomyolysis, nerve damage 8

Caving

42/M   5 hours  None 8

Caving

18/M 4 hour  Rhabdomyolysis 9

Mountaineering

25/M 1 hour Major trauma  12

Mountaineering

18/M Unknown Nerve damage 14

*N/A, not available.

Центральная гиповолемия в итоге приводит к обмороку. Вазовагальная реакция на недостаточную циркуляцию крови обычно возвращает человека в горизонтальное положение, что облегчает поступление крови в мозг. Классическим примером служит падение в обморок солдат, стоящих по стойке смирно на параде, – сразу после обморока они быстро приходят в сознание. Зависший на веревке человек не может упасть ниже – падение частоты пульса и кровяного давления из-за возбуждения блуждающего нерва напрямую ведет к еще более катастрофическому уменьшению кровотока. В экспериментально воспроизводимых случаях можно заметить признаки повышения симпатического тонуса, за которыми следует парасимпатическая реакция. Повышенный симпатический тонус ведет к увеличению частоты пульса, чтобы компенсировать уменьшение рабочего объема крови. Пульс слабеет. В конце концов, кровяное давление падает как результат либо уменьшенного рабочего объема крови, либо еще более сильно – из-за вазовагальной реакции, включая брадикардию. Симптоматически это выражается в тошноте, головокружении и приливе крови к лицу. Мадсен и др. сообщает, что половина из 69 его пациентов на наклоненном столе в пределах 27 мин имели предсинкопальные симптомы с пульсом 30-57 ударов за минуту. Обморок, хотя и вызываемый разными причинами, частично может вызываться рефлексом Бецольда-Яриша. Этот рефлекс управляется рецепторами левого желудочка, реагирующими на объем проходящей крови. При нормальном объеме рецепторы выдают импульсы высокого тонуса, контролирующие кровяное давление. При уменьшении объема тонус импульсов падает, что вызывает сужение сосудов. При значительном уменьшении ударного объема сердца, рецепторы выдают высокий тон импульсов, что проявляется в брадикардии, вазодилатации и гипотензии. Признано, что описанный рефлекс вызывает гипотензию и брадикардию, а также асистолию у пациентов, которым проводили операции на плече в сидячем положении. Его также можно продемонстрировать на животном накладыванием лигатуры на внутреннюю полую вену. Пока объем крови локализован на периферии, клетки рецепторов резко выдают импульсы высокого тонуса, и кровяное давление и частота пульса падают. Когда непроходимость устраняется и рабочий объем крови восстанавливается, рецепторы ослабляют генерацию сигналов, и жизненные признаки возвращаются к нормальным показаниям.

Снятие пострадавшего с веревки приводило к нескольким результатам. Большинство людей приходили в себя без существенных последствий. У некоторых наблюдались рабдомиолиз и почечная недостаточность средней степени. Из 19 человек, переживших длительное зависание в обвязке, 3 страдали почечной недостаточностью, 1 гематурией, 2 других – рабдомиолизом без почечной недостаточности (см. Табл.1). Следствием длительного застоя крови является некроз мышечных клеток с высвобождением миоглобина, что разными механизмами ведет к почечной недостаточности.

Более интересными являются сведения о пострадавших, которые были живыми после оказания помощи, но скончались в скором времени после этого. Флора и Гольтц собрали сведения о 10 смертях, связанных с длительным зависанием, из которых 7 произошли после снятия пострадавшего с веревки. Один из переживших длительное зависание умер через 11 дней от почечной недостаточности, которую на вскрытии диагностировали как синдром длительного сдавления. В шести других случаях смерть наступила в промежутке от нескольких минут до 32 часов с момента снятия человека с веревки. Во французских и американских отчетах по происшествиям в пещерах задокументировано 3 других случая с пережившими длительное зависание, в одном из которых человек скончался сразу после оказания помощи.

Figure 2. Leg vessels in relation to harness straps.

Синдром подвешенного состояния в какой-то мере может совпадать с компрессионной асфиксией, при которой смерть вызвана недостаточным поступлением воздуха из-за внешнего сдавливания. Зависание в одной грудной обвязке ведет к снижению жизнеспособности, частоты пульса, кровяного давления и минутного объема сердца. Эти изменения не наблюдаются при зависании в нижней обвязке. Поэтому в случаях с зависанием в одной грудной обвязке мы частично имеем дело с компрессионной асфиксией. Однако, как отмечает Патсшейдер, многие из австрийских пострадавших при зависании в одной грудной обвязке были в состоянии звать на помощь. Оржеч и др. отметили затруднения с дыханием только у зависших на веревке на страховочном поясе; этого не отмечалось в случаях с грудными или нижними обвязками. В 12 французских случаях, сообщенных Бериодом, только 1 человек завис в грудной обвязке после того, как отсоединился от нижней. Пережимание дыхательных путей является сомнительным, принимая во внимание разогнутое положение спины при пассивном зависании в обвязке (см. Рис.1). Отсюда следует, что затрудненное дыхание может частично быть причиной смертей на веревке, но в случаях с нижней обвязкой его роль невелика.

Высказывались предположения, что локализация объема крови на периферии есть следствием сдавливающего эффекта из-за обвязки. Это не обосновано по следующим причинам. Оржеч и др., так же как Нельсон обнаружили схожие эффекты при использовании различных типов и моделей обвязок. Феномен локализации объема крови также наблюдался в случаях без использования обвязки. Скалолазы постоянно проводят целый день в обвязке и могут часами висеть в ней на веревке. Хотя это может быть очень некомфортным, но пока скалолаз в сознании, ему не угрожает опасность, несмотря на пережимание ног ремнями обвязки. В двух случаях со смертями пострадавших непосредственно после снятия с веревки, ни один из них не использовал нижнюю обвязку. Что более важно, при использовании нижних обвязок с точкой крепления спереди, не происходит пережимания передней части бедер, где проходят бедренные вены, возвращающие кровь в центральную область циркуляции (см. Рис.2).

Патология синдрома подвешенного состояния не полностью ясна. Такие факторы как наркотики и алкоголь могут усугубить ситуацию, ухудшив адаптационные реакции. В случаях без использования нижней обвязки дыхательная функция зависшего без сознания пострадавшего также может нарушаться. Является ясным то, что пассивное зависание ведет к локазизации объема крови на периферии, гипотензии, брадикардии, и в худшем случае – к смерти. Пережившие длительное зависание на веревке подвергаются опасности развития рабдомиолиза и почечной недостаточности.

Помощь пострадавшему

При оказании помощи зависшему на веревке наиболее важно освободить потерявшего сознание человека из зависшего состояния. Здесь может предполагаться спуск человека вниз на страховке или подъем его до точек крепления веревки.

Лучшим выходом является такая организация навески, при которой для перемещения пострадавшего нужны ее минимальные изменения. Человека, находящегося на страховке, можно непосредственно спустить вниз с помощью самого страховочного устройства, хотя в некоторых случаях может не получиться переместить его в зону досягаемости. Самоблокирующееся страховочное (спусковое) устройство предотвращает падение и травмирование потерявшего сознание человека, однако оставляет его на веревке в зависшем состоянии. Чаще встречается сценарий зависания на веревке во время подъема, по причине травмирования, переохлаждения или истощения из-за плохого снаряжения или техники. В этом случае помочь человеку намного сложнее. Лучше всего закрепить дополнительную веревку вверху колодца и организовать полиспаст для подъема пострадавшего, либо, имея надлежащий опыт и снаряжение, спуститься к пострадавшему и помочь на месте. В условиях тренировок, веревки стоит навешивать с возможностью незамедлительного спуска зависшего человека. В иных аварийных ситуациях может появиться необходимость подняться или спуститься к пострадавшему по веревке, переместить его на свою обвязку или на спусковое устройство, закрепленное на веревке, и спустить его вниз. Этот тип операций по снятию пострадавшего с веревки для своего эффективного выполнения требует тщательной отработки и постоянной практики. Менее ясно, как предоставлять медицинскую помощь пострадавшему, снятому с веревки. Стандартная необходимость освободить дыхательные пути и возобновить дыхание не ставится под сомнение. Более противоречивым является вопрос возвращения застоявшейся в конечностях крови в область центрального кровотока. Почти во всех случаях шока пациентов следует положить горизонтально и даже поднять их ноги для облегчения поступления крови к сердцу и мозгу. Эти манипуляции успешно проводили в лабораторных условиях Оржеч и др., Мадсен и др. и Стуглингер и др.. Но в 1972 г., Патсшедер предложил избегать собственно горизонтального положения пациентов, а другие присутствующие на конференции призвали располагать пациентов в положении сидя на корточках. Этот призыв был поддержан Сэддоном и другими, цитирующими его.

Эти авторы рассматривают ситуацию, получившую название «смерть при спасении» («rescue death» - Е.Ваш.). Похоже, именно она, по данным Флоры и Гольца, послужила причиной 10 смертей непосредственно на веревке или сразу после снятия пострадавших с нее. Как минимум 3 из 7 спасенных находились в нормальном состоянии до самого момента смерти. Таблица 2 подытоживает известные случаи смерти зависших на веревке непосредственно после их снятия. Наиболее поразительным является случай с 23-летней пострадавшей, скончавшейся через считанные минуты после снятия с веревки. Ее вскрытие не выявило никаких существенных травм. Она провисела в грудной обвязке около 4 часов, а это дольше, чем многие другие, скончавшиеся на веревке до оказания помощи (см. Табл. 3). Описанный факт вызвал вопрос, связано ли время наступления ее смерти с манипуляциями по спасению, или же это просто следствие столь длительного зависания в обвязке?

Табл 2. Survivors of suspension who died after rescue

Activity Age/gender Time on rope

Time to death
after rescue

Outcomes Reference

Caving

17/M Unclear  5 hours No 4

Caving

NA*/M “Rapidly”  20 hours No 4

Mountaineering 

25/M  3 hours  11 days Rhabdomyolysis 34

Mountaineering

18/M 6.5 hours  1.5 hours Unknown

34

Mountaineering

24/F  7 hours 32 hours  No 34

Mountaineering

21/M   4 hours  2 hours No significant trauma 34

Mountaineering

33/M 3 hours  19 hours Not available 34

Mountaineering

23/F 4 hours  “Few minutes” Circulatory collapse 2. 34

Mountaineering

19/   8 hours  17 hours Not available 34

Caving

NA/M 4 hours  Minutes Not available 11

*N/A, not available.

Другой схожий случай описывается в «Происшествиях в американских пещерах». Мужчина-спелеолог, находившийся лишь в грудной обвязке, завис на веревке. Помощь прибыла спустя 4 часа; однако, он умер внезапно, после высвобождения из грудной обвязки. Не ясно, был ли он в сознании во время спасательных манипуляций, и было ли проведено вскрытие. Следует отметить, что в обоих случаях смерти человека после снятия с веревки оба пострадавших провисели на веревке 4 часа и оба имели только грудные обвязки, поэтому явление высвобождения токсинов при снятии нижней обвязки никаким образом не могло стать причиной их смерти.

Объяснить эти смерти, происходящие после снятия пострадавшего с веревки, сложно. Легочная эмболия подходит с точки зрения клинической интерпретации внезапной смерти, особенно после периода застоя крови, характерного при зависании, однако Патсшедер на вскрытиях не нашел присутствия тромбов или иной механической закупорки в легких. Блайсделл показал присутствие фибрин-тромбоцитовых агрегаций в легких после реперфузии ишемизированных конечностей, но это вызывает более длительную воспалительную реакцию, а не внезапную смерть. У большинства наблюдалась синусная аритмия и преждевременные желудочковые сокращения (ПЖС), зарегистрированные на ЭКГ у экспериментальных пациентов после размещения их в горизонтальном положении (Стуглингер и др.). Другие, однако, отмечали ПЖС во время зависания участников, что ставит под вопрос однозначность влияния горизонтального положения пострадавшего на прохождение патологических процессов. Остановка сердца является допустимой причиной внезапных смертей после снятия зависших с веревки, но корреляция со временем, проходящим от момента снятия до смерти, незначительна. Некоторые рассматривали острую перегрузку объемом крови причиной остановки сердца у людей, переведенных в горизонтальное положение. Острая перегрузка объемом крови в сердцах здоровых собак увеличивает альтернанс Т-волн, являющихся маркером внезапной смерти сердца, но такое же следствие вызывает усиленный симпатический тонус, который присутствует у всех пациентов, перенесших шок. Механическое напряжение в контексте местной ишемии увеличивает уровень аритмии, но не при глобальной гипоксии, как в случаях с молодыми, здоровыми горными восходителями. Практически, у подвергшихся зависанию обнаружатся признаки гиповолемии или эуволемии. Придание им горизонтального положения в лучшем случае заново расширит уменьшенные сердечные желудочки до нормального размера. В экспериментах Оберга и Торена с котами возобновление центрального кровотока с помощью раскупорки нижней и верхней полых вен останавливало рефлекс Бецольда-Яриша; он не провоцировался. Наиболее правдоподобным сценарием является то, что пострадавшие, скончавшиеся после оказания помощи умерли несмотря на спасательные манипуляции, а не из-за них. Некоторые авторы причиной внезапных сердечных изменений видят состав крови, возвращаемой в область центрального кровотока, однако за исключением нескольких особых случаев это представляется маловероятным.

Табл. 3. Deaths occurring while suspended on rope

Activity Age/gender Time on rope Outcomes Reference

Training

25/M 6 minutes No 18

Mountaineering

18/M > ½ hour Plethora of lower vena cava 3

Mountaineering 

17/M  24 hours? Not available 34

Mountaineering

19/M ½ hour Not available

34

Mountaineering

25/M  2 hours No 34

Caving

15/M < 2 hours No 4

Caving

 NA*/M 20 minutes No 4

Caving

NA < 1 hour No 4

Caving

near 50/M  Unclear No  4

Caving

24/M Unclear No 4

Caving

NA Unclear No 4

Caving

NA  < 1 hour No 4

Caving

25/NA Unclear  No 4

Caving

20/M Unclear  No 4

Caving

23/M Unclear No 4

Caving

29/M   Unclear “Hypothermia” 10

Caving

26/M > 2 hours “Hypothermia” 6

Caving

28/M Unclear No 7

Mountaineering

18/M 2–3 hours “Asphyxia by hanging” 14

Mountaineering

16/M  35 minutes  “Suffocation caused by aspiration” 13

*N/A, not available.

Не подвергается сомнениям факт, что синдром подвешенного состояния может привести к рабдомиолизу и почечной недостаточности (см. Табл. 1 и 2). У свободно висящего на веревке восходителя не происходит сдавливания мышц. Повреждение мышц будет следствием недостаточной перфузии в состоянии застоя. Мышца переносит гипоксию на протяжении 3-4 часов, и лишь после этого времени выходит из строя. Этот факт находит отображение в клинической картине пострадавших при землетрясении, когда в случаях пребывания в завале до трех часов синдром длительного сдавления проявляется редко. Согласно Табл. 1, выживание человека после 3 часов зависания на веревке также случается редко. Табл. 2 показывает, что в случаях с летальным исходом периоды зависания были намного более длительными. Поскольку данные лабораторных экспериментов по зависанию на веревке сильно разбросаны, более ценным будет изучение данных по случаям длительного сдавления, откуда можно сделать выводы о возможных последствиях зависания. Освобождение от сдавления или зависания приводит к поступлению в кровь такого компонента как потасий, выделяемого мышечными клетками. Алистер сообщает о случае остановки сердца у мужчины с 8-часовым сдавлением ног через час после освобождения. Перед остановкой сердца его pH была 7,15, а во время реанимации уровень потасия равнялся 8,0 мЭкв/л, что сопровождалось пиковыми Т-волнами. Мужчину успешно вылечили бикарбонатом и инсулином с глюкозой. Браун и Никольс сообщили о 2 случаях сдавления с уровнями потасия 6,3 и 8,8 при поступлении в больницу. Гунал и др. указали на 16 случаев сдавливания, в которых пострадавшим на месте вводились физраствор и бикарбонат, причем гиперкалиемия наблюдалась лишь у одного, тогда как у 9 отмечалась гипокалиемия. Кровь, приходящая из гипоксической ноги, будет ацидозной. Когда на ногу накладывают жгут для ортопедической операции, pH венозной крови падает к 6,9 по истечении 2 часов. Хотя это и звучит настораживающе, такова обычная процедура анестезии, которая проводится несколько раз в день и не имеет осложнений после гипервентилирования легких на протяжении нескольких минут. Более того, поскольку ацидоз может кратковременно ослабить сердечную сокращаемость, он никак не влияет на ритм сокращений. Поэтому, изменения кислотности вряд ли являются причиной внезапных смертей в описанных случаях.

В случаях длительного сдавления, шок усложняет оказание помощи непосредственно после освобождения пострадавшего. Как только в ишемической конечности возобновляется кровоток, она становится отечной, уменьшая тем самым внутрисосудистый объем крови. Изучение ишемических конечностей показывает возрастание отека после возобновления кровотока вместе с усилением ишемии. Раннее возобновление хорошей циркуляции ограничит дальнейшее уменьшение объема крови, связанное с просачиванием во внутритканевое пространство. Это означает, что пострадавшего следует как можно быстрее положить горизонтально, чтобы возобновить поступление оксигенированной крови к поврежденным мышцам. Удерживание пострадавшего после зависания на веревке в вертикальном положении приведет к большим мышечным повреждениям и усугубит существующее состояние шока. Седдон также рекомендует снимать обвязку медленно. Это сродни некоторым рекомендациям наложить жгут на сдавленную конечность перед ее освобождением от сдавливающих осколков, а затем постепенно ослаблять его. По причинам, описанным выше, в случаях с синдромом подвешенного состояния проблема не в обвязке. Многих волнует, каким способом лучше всего снимать обвязку, чтобы смягчить влияние высвобожденных токсинов на остальную часть тела. Поскольку не обвязка сама по себе препятствует нормальному кровотоку, не имеет большого значения, когда ее ослаблять или снимать. Последнее связано не так с вопросом реанимации, как с комфортом и транспортировкой пострадавшего.

Похоже, что всякая опасность внезапной остановки сердца исходит из гипоксического повреждения самого сердца. Опасность возникновения внезапной перегрузки объемом крови лишь теоретическая. Миоглобин может вызвать почечную недостаточность через средний промежуток времени, но ни он, ни ацидоз не приведет к внезапной остановке сердца. Повышенный уровень потасия сам по себе является опасным, но уменьшение его, если и представляется возможным, требует удержание человека в вертикальном положении, что продолжит гипоперфузию мозга и других жизненно важных органов и усугубит последующее состояние шока после реперфузии гипоксических конечностей. Рекомендация удерживать человека в вертикальном положении на протяжении 30 минут игнорирует тот факт, что большинство описанных Флорой и Гольцем случаев смертей после оказания помощи произошли намного позже этого отрезка времени. Описанный ими же случай, когда смерть наступила в считанные минуты после снятия с веревки, касался очень длительного периода зависания. Случай со спелеологом не столь подробно описан, но в нем смерть наступила после зависания на протяжении 4 часов. Факты незамедлительной реанимации в контролируемой обстановке и лучшее понимание физиологии вызвали споры насчет целесообразности удерживания пострадавшего от синдрома подвешенного состояния в вертикальном положении. Общепризнанна необходимость незамедлительного проведения спасательных манипуляций с учетом опасности места происшествия, направленных на защиту дыхательных путей и восстановление дыхания (см. Табл. 4). После перенесения пострадавшего на землю, очевидным является проведение стандартных мероприятий для восстановления нормальной циркуляции крови в мозгу и других важных органах. Пострадавшего диагностируют на наличие иных повреждений и после этого защищают его от негативного действия окружающей среды. Во время проведения манипуляций нужно следовать стандартным руководствам по оказанию первой помощи. Изначальная рекомендация Патсшедера, Флоры, Гольца и др. избегать укладывания пострадавшего в горизонтальное положение была поддержана Седдоном в его исчерпывающем обзоре литературы. Однако, следование этим рекомендациям содержит для пострадавшего постоянную опасность шока из-за застоя крови в ногах. Отказ от размещения пострадавшего в горизонтальном положении – это избегание теоретической опасности остановки сердца в пользу реальной и несомненной опасности гипоперфузии и гипоксии. Переведение бессознательного пострадавшего в положении сидя попросту воспроизводит вертикальное положение тела (голова вверху, ноги внизу), которое и вызвало начальную проблему, которая, как показал Мадсен и др., не связана с обвязкой. Из-за этого некоторые авторы начали ставить под сомнение очевидность изначальных рекомендаций.

Не так давно, министерство здоровья и безопасности Великобритании представило обзор данных по медицинским случаям и исследованиям, представленных в различных базах данных. После их систематического анализа были найдены случаи обморока после пассивного зависания в вертикальном положении, но не выявлено данных, запрещающих проведение стандартных реанимационных мероприятий. Томассен и др. провели независимую проверку и пришли к тому же выводу. Министерство здоровья и безопасности впоследствии заявило, что для подтверждения его изначальных рекомендаций не хватает данных и что в случаях зависания нужно следовать стандартным процедурам оказания первой помощи. Поскольку никто бы не рекомендовал удерживать упавшего в обморок солдата в вертикальном положении, препятствуя слишком быстрому возвращению локализованного объема крови из периферии в его сердце, также не стоит рекомендовать удерживать зависшего без сознания пострадавшего в состоянии шока. В случаях длительного пассивного зависания, для нормализации рабочего объема крови и препятствия почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза следует, при наличии возможностей, проводить очищение жидких сред организма. В случаях длительного сдавления допускается внутривенное вливание жидкости перед проведением спасательных мероприятий. В изолированных условиях (горы, пещеры, каньоны) вопросом первостепенной важности является изначальное снятие пострадавшего с веревки. После спуска пострадавшего на ровную поверхность нужно при малейшей возможности провести болюсное вливание физраствора, а после этого – гипотонического раствора с добавлением бикарбоната. Прием потасия должен исключаться, пока анализы не покажут необходимость его восполнения. При всякой потере сознания на веревке необходима медицинская оценка состояния пострадавшего, как минимум для определения причины бессознательного состояния. Всех, находившихся в зависшем состоянии значительное время, следует транспортировать в место с условиями для проведения диализа.

Taблица 4. Основная помощь при зависании на веревке

Действия:

  • Снять пострадавшего с веревки:
    • Удостовериться, что окружающая обстановка безопасна, в противном случае ограничить действие агрессивных факторов
    •  Если пострадавший способен вам помочь, до начала спуска ему следует совершать движения ногами и держать их в поднятом состоянии
  • Положить пострадавшего на ровную поверхность и начать проведение стандартных процедур по поддержанию жизнедеятельности:
    • Процедуры следует начинать немедленно, не ожидая поступления дополнительных медикаментов, оборудования и проч.
    • Проверить и восстановить проходимость дыхательных путей, восстановить дыхание, восстановить циркуляцию крови и т.п.
    • Предотвратить гипотермию
  • Снабжение кислородом, анализ и контроль состояния, при возможности внутривенное вливание жидкости (последовательно 0,9% физраствор и 0,45% физраствор с добавкой бикарбоната )
  • Снять обвязку, если так будет удобнее транспортировать пострадавшего
  • Транспортировать пострадавшего. Если пострадавший находился в пассивном зависании более 2 часов, его следует доставить в место с условиями для проведения диализа

Вызывают беспокойство описанные Флорой и Гольцем 7 из 10 случаев смерти пострадавшего вскоре после снятия с веревки. Внезапная остановка сердца рассматривается как возможное следствие предшествовавшей гипоксии или текущей гиперкалиемии, но никак не внезапной перегрузки рабочим объемом крови. При возможности, следует проводить мониторинг сердечной деятельности пострадавшего, а в случае любых нарушений сердечного ритма нужна консультация кардиолога. Возможно использование бета-блокаторов для профилактики внезапной остановки сердца.

Профилактика

В условиях промышленного применения вертикальной техники зависшему на веревке человеку намного легче помочь себе самостоятельно или быстро получить помощь от находящихся рядом рабочих. В природных условиях проведение спасательных манипуляций часто является более трудным. Скалолазы, спелеологи или занимающиеся каньонингом спортсмены имеют большую вероятность оказаться в составе малой группы со сложным доступом к коллеге, зависшему на веревке. Членам группы необходимы персональные технические навыки для решения реальных или потенциальных проблем, связанных с использованием вертикальной техники. Важна соответствующая организация навески, предоставляющая защиту от таких опасностей как водопады или зоны падения камней или льда. Другим аспектом профилактики являются уровень и способ организации малой группы, которые в зависимости от ситуации могут значительно изменяться. Каково соотношение количества опытных участников путешествия и новичков? Кто полезет первым номером? Кто полезет замыкающим? Имеет ли человек, идущий первым, достаточно навыков и необходимого снаряжения для организации и проведения при необходимости спасательных манипуляций? Каким должен быть фонд спасательного снаряжения и кто отвечает за его транспортировку? Как человек, вынужденный ждать в условиях холода своей очереди лезть по веревке, способен уравновешивать потребность в отдыхе, предотвращение обезвоживания и опасность гипотермии? При зависании человека на веревке спасателям необходимо выбирать лучший из вариантов: поднять пострадавшего, спустить его вниз или самим добраться до него и проводить манипуляции на месте. При возможности, следует организовывать навеску так, чтобы облегчить и ускорить ее использование в аварийной ситуации, например, оставляя излишек веревки вверху, а не на дне колодца или каньона. Таким образом, членам группы будет намного проще организовать полиспаст для подъема зависшего товарища или спуститься к нему для оказания помощи. Также, вместо крепления основной веревки напрямую к крючьям, можно завести ее в спусковое устройство с тем, чтобы при необходимости спустить зависшего на ней человека вниз. Однако, даже при наличии наилучшей подготовки и спасательной техники, у людей, достаточно долго находившихся на веревке в пассивном состоянии, могут развиться симптомы шока. Людям, находящимся в обвязке длительное время, нужно периодически сгибать и разгибать ноги, чтобы возвращать венозную кровь в область центрального кровотока. Использование лесенки позволит встать и выпрямиться в ситуациях, когда иначе пришлось бы висеть в обвязке длительное время, как например при длительном спуске по веревке или при сопровождении носилок во время их длительной транспортировки. Подъем ног уменьшит зависимость от работы венозного насоса. Мадсен и др. обнаружили, что использование во время симулированного подъема по веревке поддерживающей петли, пропущенной под коленями, увеличило переносимость зависания до 60 минут у 8 из 9 участников эксперимента. Таким образом, человек, находящийся в ситуации длительного зависания на веревке, может помочь себе, сделав подобную поддержку для ног из имеющегося снаряжения. Подъем ног и работа ногами также важны для предотвращения ятрогенной травмы при зависании.

В случаях наличия грудной обвязки на пострадавшем стоит также совместно использовать и поддерживающую петлю, пропущенную под коленями. Пострадавшему, находящемуся в носилках, необходимо сохранять горизонтальное положение тела и пытаться работать мышцами ног, насколько позволяет его состояние. Если во время транспортировки носилок возникает необходимость их переведения в вертикальное или даже наклонное положение, тогда для каждой ноги пострадавшего (если она не поломана) нужно организовать отдельную педаль, что сделает его положение более комфортным, а также создаст ему опору, использование которой усилит действие венозного насоса. Если пострадавшему, находящемуся без сознания, предстоит длительное время находиться в вертикальном положении во время транспортировки, может потребоваться использование противошоковых штанов.

Выводы

Некоторыми авторами оспаривается существование синдрома подвешенного состояния. Однако ясно, что человек, зависший без движения на веревке в обвязке, может умереть быстрее, чем ожидается, без наличия каких-либо серьезных травм. Эксперименты по зависанию на веревке демонстрируют, как такое может случиться. В начальной фазе присутствует синдром шока, который в конечной фазе усугубляется рабдомиолизом. Шок является вторичным по отношению к отказу венозного насоса возвращать достаточный объем крови в область центрального кровотока у обездвижено зависшего пострадавшего. Наличие обвязки само по себе не влияет на эти процессы. Оказание помощи начинается с незамедлительного снятия человека с веревки. Далее выполняются стандартные реанимационные мероприятия. Реакция спасателей должна быть незамедлительной независимо от длительности зависания пострадавшего. Предыдущие рекомендации удерживать пострадавшего в вертикальном положении после снятия с веревки не соответствуют острой необходимости восстановить центральную циркуляцию крови, и поэтому не должны выполняться. Допустимым является снабжение пострадавшего кислородом и внутривенные вливания жидкости для предотвращения синдрома длительного сдавления, если это не создает задержки в спасательных манипуляциях. Предыдущая проработка описанных случаев в немедицинской и в не-английской медицинской литературе способствовала уведению данной проблемы из поля зрения медиков. Несмотря на это, данные о синдроме подвешенного состояния и рекомендации о предоставлении помощи в связи с ней были в обороте в профессиональных, поисковых и спасательных группах. К сожалению, отсутствие анализа проблемы в ракурсе современной медицины привело к продолжению рекомендаций, не соответствующих сути вопроса. Боязнь спровоцировать «смерть в результате спасения» приводила даже к целенаправленному замедлению снятия пострадавшего с веревки и проведения установленных противошоковых манипуляций. Пока когда-нибудь на соответствующей животной модели не будет продемонстрировано обратное, в случаях травмы при зависании необходимо проводить стандартные реанимационные меры. 

УКРАИНСКАЯ СПЕЛЕОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

Приглашает в свои ряды всех, кто интересуется подземными открытиями и исследованиями, романтикой подземных путешествий, кого беспокоит сохранение уязвимого мира природных пещер и кто способен оценить преимущества совместной деятельности и сотрудничества.

На сегодняшний день в Украине исследовано и внесено в кадастр

2196 пещер.

В УСА состоит 240 спелеологов, которые представляют 43 клубов из

7-и стран, из них 210 - спелеологи из Украины.

ДРУЗЬЯ! НЕ ЗАБУДЬТЕ СВОЕВРЕМЕННО ВОЗОБНОВИТЬ СВОЕ ЧЛЕНСТВО В АССОЦИАЦИИ НА 2020 ГОД!


Вступить в УСА