Синдром подвешенного состояния

Перевод с английского: Е.Ваш

Коррекция перевода: Г.Корпош, О.Осадчинская

Синдром подвешенного состояния является естественной реакцией человека на неподвижное нахождение в вертикальном положении, при котором совместное действие децентрализации кровотока, депонирования крови в периферических сосудах и дисбаланса в работе сердечно-сосудистой и дыхательных систем приводит к ортостатическим нарушениям, вплоть до потери сознания. В англоязычной литературе синдрому подвешенного состояния соответствуют термины Harness Hang Syndrome, Suspension Trauma, Orthostatic Incompetence; в русскоязычной спелеосреде – синдром зависания в обвязке или обвязочный синдром; в медицинской среде – ортостатическая непереносимость (прим. переводчика).

Синдром подвешенного состояния может вызываться зависанием в обвязке на веревке (намеренным или случайным), попаданием в ограниченное пространство, при транспортировке носилок в вертикальном положении – в любой ситуации, когда человек вынужден находиться в вертикальном положении в обездвиженном состоянии. Если такая ситуация не контролируется, она вскоре может стать смертельно опасной.

Что такое синдром подвешенного состояния?

Синдром подвешенного состояния – это абсолютно естественная реакция тела, удерживаемого в вертикальном положении. Он произойдет с любым человеком – даже со здоровым и не травмированным, – если этот человек достаточно долго пробудет без движения в вертикальном положении и будет лишен возможности упасть.

Когда мы находимся без движения в вертикальном положении, наши сердце и кровеносная система недостаточно эффективно справляются со своей работой: гравитация заставляет кровь накапливаться в тканях ног, и сердце не может заставить ее циркулировать. Если в ногах депонируется достаточно большой объем крови, наблюдается синдром обкрадывания: кровь, продолжающая циркулировать в организме, не может в должной мере снабдить мозг и другие органы кислородом и питательными веществами. В результате такой нехватки кровоснабжения человек теряет сознание. Если при этом он падает – депонированная в ногах кровь вернется обратно в область центрального кровотока и нормальное обеспечение органов кислородом возобновится. Если же потерявший сознание человек лишен возможности упасть, синдром подвешенного состояния приведет его к смерти.

Конечно же, обычно человек может стоять и ходить на протяжении длительного времени и не подвергаться при этом смертельной опасности. Мышцы наших ног при движении работают венозным насосом, заставляя кровь проходить сквозь клапаны в венах и подниматься к сердцу. При ходьбе венозный насос работает очень хорошо. При стоянии он менее эффективен, и поэтому иногда при длительном стоянии люди теряют сознание. Если же вовсе не напрягать мышцы ног при стоянии или, например, висении в обвязке, венозный насос перестанет работать, и в итоге мы потеряем сознание. С этого момента и начинается проблема: при потере сознания нужно иметь возможность немедленно упасть, а оставаясь в первоначальном положении, мы приводим свой мозг к кислородному голоданию.

С кем случается синдром подвешенного состояния?

С любым, кто при потере сознания не имеет возможности упасть и принять горизонтальное положение. Люди, работающие в промышленных обвязках (с использованием техники промальпа, систем предотвращения падения или при нахождении в ограниченном пространстве), люди, использующие обвязки в спортивных целях (спелеология, скалолазание, парашютный спорт, парасендинг, прыжки с помощью эластичного троса) и люди, использующие обвязки для специальной работы (трюкачи, постановочные полеты и проч.), – все они в большей или меньшей степени подвергают себя этой опасности. Также, опасность подстерегает всех, кто по любой причине прикреплен к вертикальной поверхности (спасательным носилкам, доске для выравнивания позвоночника, приспособлениям для пыток и др.). Наиболее известным (или же неизвестным) примером намеренно вызванного синдрома подвешенного состояния является, конечно же, прибивание человека к кресту.

В любой из этих ситуаций, если вам не во что упираться ногами или вы не можете ими двигать для поддержания работы венозного насоса, вы в конечном счете потеряете сознание. Умрете ли вы или останетесь живы зависит только от того, как быстро вы упадете на пол либо окажетесь в горизонтальном положении.

Что на самом деле происходит?

Для начала рассмотрим нашу систему кровоснабжения. В теле в среднем содержится 5-6 л крови, большая ее часть во время циркуляции находится в венах и артериях (в любой конкретный момент приблизительно 12% крови находится в артериях и венах, которые несут кровь в легкие и из легких; около 59% крови находится в венах, 15% - в артериях, 5% - в капиллярах, а оставшиеся 9% - в сердце [1]). Отток крови из нижних конечностей затруднен по сравнению с другими участками тела, так как крови приходится преодолевать не только сосудистое сопротивление, но и силу тяжести.

Важнейшим фактором, обеспечивающим продвижение крови по венам, является венозное давление. У здоровых людей давление в венах нижних конечностей прямо пропорционально росту и практически не зависит от возраста, пола и телосложения. Когда человек лежит, давление в венах нижних и верхних конечностей одинаково и составляет примерно 10-15 см водного столба. В вертикальном положении ситуация коренным образом меняется. Гидростатическое давление при этом действует в направлении, противоположном току венозной крови, и вызывает повышение венозного давления – в нижних конечностях оно возрастает в 8-14 раз и достигает в среднем 100 см водного столба. Это служит существенным препятствием для возврата крови к сердцу.

Существует несколько природных механизмов, позволяющих венозной крови поступать в полость сердца. К ним относятся артериальное давление, дыхательные движения и сокращение мышц конечностей (венозный насос или мышечная помпа), изменяющееся давление в брюшной полости, венозные клапаны, тонус венозных сосудов, присасывающее действие сердца и пульсация артерий, находящихся рядом с венами.

Особое значение для поддержания венозного кровотока имеют сокращения мышц нижних конечностей, и потому их иногда называют периферическим сердцем. Сокращаясь, мышцы голени и бедра сжимают внутримышечные и другие глубокие вены и как бы выдавливают кровь кверху, а венозные клапаны препятствуют возвращению крови. При последующем расслаблении мышц давление в глубоких венах резко падает, и в них через коммуникантные вены засасывается кровь из подкожных вен. Исследования показывают, что уже через 1-2 мин после начала ходьбы общее давление в венах голени снижается в 2-3 раза. Давление крови в глубоких магистральных венах при движении заметно колеблется, но в среднем остается достаточно высоким, зато в подкожных и внутримышечных венах оно резко снижается. Даже в полном покое мышцы постоянно, хотя и не сильно, сокращаются, уменьшая венозное давление и способствуя оттоку крови из нижних конечностей [1].

Конечно, имеется и обратная сторона эффекта: при прекращении мышечных сокращений венозный насос останавливается и количество крови, омывающей мозг, очень быстро становится недостаточным. В результате уменьшения объема циркулирующей крови падает давление наполнения циркуляторной системы и снижается венозный возврат крови в сердце. Вследствие этого развивается нарушения кровоснабжения органов и тканей и их ишемия. Такое случается при неподвижном стоянии, висении в воздухе или зависании на чем-то. Если вы неподвижно стоите, мозг может справиться с проблемой... Вначале, когда количество проходящей через мозг крови уменьшается, мозг решает ввести вас в состояние шока. Наверное, где-то у вас кровотечение, не так ли? Поэтому он повышает частоту вашего пульса и дыхания, вы ощущаете недомогание, дрожь, озноб, потоотделение и тревогу. Это не особо помогает, поскольку на самом деле за этим всем вам стоило услышать настоятельную просьбу мозга подвигаться, поработать мышцами – но ничего не поделаешь, человек не идеален. С увеличением частоты пульса кровь отводится из кожного покрова и поступает в мозг, что помогает на несколько минут, но в то же время она также продолжает усиленно закачиваться в ноги. В конце концов ваш мозг осознает свою ошибку и переходит к плану Б – вы теряете сознание.

Почему? Потому что при этом вы должны упасть. Ваш мозг выучил это за миллионы лет... падений. При вашем падении на пол кровь, депонированная в ногах, возвращается в область центрального кровотока, и все оканчивается хорошо (не совсем и не всегда, подробности см. в статье «Опасности длительного зависания в обвязке и соответственное оказание помощи» – прим. перев.). Вы приходите в себя, испытываете недомогание, и если вы оказываетесь солдатом на плацу во время парада – вы готовитесь к самому сильному наказанию в вашей жизни. Проблема возникает, когда вы не можете упасть. Ваш мозг не может понять этого, поэтому если вы после потери сознания физически находитесь в вертикальном положении (в обвязке, носилках или на кресте) – ваш мозг в большом затруднении. Он вывел из строя механизм собственного обеспечения кровью для того, чтобы вы потеряли сознание, и ему все еще нужен объем крови, заключенный в ваших ногах. Поэтому, он ждет. Вы без сознания, поэтому вы не в курсе всего этого... но вы ждете. Вы не можете «прийти в себя и сделать что-нибудь еще» – вы ждете. Вы умираете в процессе ожидания.

Сколько у вас есть времени?

Если ваши ноги абсолютно неподвижны (не происходит никаких мышечных сокращений), вы начнете испытывать первые признаки шока как минимум через три минуты. В среднем, это случается между пятой и двадцатой минутами. Через несколько минут после этого вы можете потерять сознание, и если вы лишены возможности сразу после этого лечь на пол, еще через несколько минут начнет умирать ваш мозг.

Итак, в худшем случае вы умрете через десять минут. На самом деле – раньше, так как потеряв сознание, вы утрачиваете контроль за дыхательными путями и тогда, если вы продолжаете находиться в вертикальном положении, в случае западения языка вы задохнетесь в считанные секунды. Однако, не всегда смерть как результат зависания происходит в просчитанные нами четверть часа – в разных случаях бывает по-разному. Кто-то продержится десять минут, а кто-то шестьдесят. Возраст, рост, вес, комплекция, пол, раса – однозначно не определяют конечный результат. Один и тот же человек в разное время будет реагировать на зависание по-разному. Коротко говоря – конечный результат зависания непредсказуем. Читая все это, не стоит сильно пугаться, так как, к счастью, есть много простых способов предотвращения синдрома подвешенного состояния.

Предотвращение синдрома подвешенного состояния

Может показаться слишком очевидным, но лучший способ предотвращения синдрома подвешенного состояния – это никогда не попадать в положение, в котором он может случиться! Вы можете спокойно работать вися в обвязке на веревке при условии, что вы планируете и способны предотвратить наступление обвязочного синдрома. То же самое касается медиков и спасателей, использующих обвязки, а также любителей связывать друг друга. Проблема в том, что здесь сложно определить и оценить возможные опасности, и поэтому пострадавший может остаться один на один со сложной ситуацией. Также опасна ситуация, когда товарищи по группе не знают как реагировать на потерю сознания пострадавшим. Если бы коллеги, друзья и спасатели знали что происходит с пострадавшим, большинства летальных исходов можно было бы избежать.

Итак, вы ознакомились с причинами и описанием развития патологического состояния при синдроме подвешенного состояния и знаете, что все начинается с депонирования (то есть с накопления и застаивания) венозной крови в ногах зависшего. Если вам предстоит находиться без движения в вертикальном положении более 5-10 минут, знайте, что вы начинаете подвергаться определенной степени опасности. Скалолазу обычно не грозит опасность, так как он постоянно работает ногами – но если он сорвется, остановится на обед или начнет болтаться на веревке без дела, тогда все будет по-другому. Парашютистам никогда не хватает времени на поверхности, чтобы разобраться с возможными проблемами, но когда они после прыжка зависают на дереве, бывает слишком поздно ждать совета и помощи.

Способы предотвращения синдрома подвешенного состояния

Синдром подвешенного состояния предотвращается двумя способами: мы либо изначально не даем крови депонироваться в ногах, либо обеспечиваем ее циркуляцию. Что выбрать – зависит от того, чем вы занимаетесь, и очень важно правильно выбрать тот или иной способ. Некоторые рекомендации, даже взятые из министерских публикаций, не являются верными, а следование неверным советам может привести вас к смерти.

План 1: сидим, прохлаждаемся

Вероятно, вы сидите в кресле, читая это. Какое-то время вы не двигали своими ногами, но вы не умерли из-за этого. Объяснением является то, что ваши бедра почти горизонтальны – в них ведь накапливается большая часть застойной крови, и поэтому, если они приподняты, развитие травмы при зависании почти невозможно. Вспомните, как часто вы слышали о погибших от потери сознания при сидении в кресле...

Для каждого зависшего в обвязке, кому не приходится постоянно двигаться, или кто не может этого делать (например, если человек упал и травмировался, или устал, или просто ленив), наиболее эффективный и простой способ избежать травмы при зависании – это принять сидячее положение. Пропустите под его коленями поддерживающую петлю или усадите человека в кресло-качалку – это все, что нужно сделать. Как правило, зависший человек может помочь себе в этом сам, имея подручные средства. Очень важно принять сидячее положение как можно быстрее – на первых минутах зависания – чтобы предотвратить накопление и застой крови в ногах.

Суть в том, чтобы поднять колени и как можно меньше нагружать ноги – чем больше вы их используете, тем больше крови поступает к их мышцам. Усядьтесь, расслабьтесь, отдохните немного.

Хотя первый способ в общем хорош, имеется одна очевидная проблема. Вы можете поднять колени только если это позволяет дизайн вашей обвязки или условия места, в котором вы находитесь. Находясь в носилках, этого сделать невозможно. В скалолазной или парашютной обвязке поднять колени просто, в обвязках для парасцендинга или параглайдинга из этих соображений даже имеется специально встроенная сидушка. В обвязках других типов может случиться так, что угол наклона туловища или способ соединения ножных ремней не даст возможности поднять колени более чем не десяток сантиметров. Ясно, что это глупая ситуация, но мы пока что должны считаться с ней, поскольку много конструкций обвязок разработано в соответствии со стандартами и законами, которые писались задолго до того, как люди узнали о синдроме подвешенного состояния.

В этих случаях, вам не остается другого выбора как использовать второй способ, описанный ниже. Он не настолько хорош, как первый, и мы настоятельно рекомендуем вам всеми силами стараться избегать ситуаций, в которых потребуется его применение. Однако, бывают неблагоприятные случаи, когда других вариантов нет...

План 2: невидимый велосипед

Когда скалолаз пролезает участок скалы или когда вы идете за бутербродом на кухню, используются ноги, и при этом поддерживается нормальный кровоток в организме. Даже вися в обвязке, если вы будете периодически опираться на ноги, разгружая веревку, с вашим кровотоком все будет в порядке. Проблема возникает, когда ногам не за что упереться (вы висите вдали от стен), вы травмированы или устали – и тогда мышцы в ногах сокращаются недостаточно сильно. При этом венозный насос работает хуже, но поскольку мышцы ног работают, они требуют обеспечения кровью! Артерии, питающие ноги, широко раскрыты, кровь поступает в мышцы и... остается в них. Поэтому план по активному использованию ног во время зависания хорош лишь при наличии опор либо поверхностей, о которые можно опереться. Если таких поверхностей нет, начинаем крутить в воздухе педали невидимого велосипеда.

Но почему же мы говорим, что план 2 допускается лишь в исключительных случаях?

Он бесполезен для того, кто физически не может двигаться (привязан к чему-то или травмирован), и для его выполнения затрачивается много усилий. Если вы (как пострадавший) сорвались со скалы и при этом сильно ударились, вы можете быть не в форме для того чтобы сразу же начинать пробежку. Если же вы просто висите на веревке и начинаете чувствовать слабость и недомогание, предшествующие потере сознания, вы вряд ли сможете делать профилактические упражнения с достаточной интенсивностью, поскольку, направляя больше кислорода к ногам, вы моментально уменьшаете его поступление в мозг. Скорее всего, вы потеряете сознание в любом случае.

Основной причиной рассматривать план 2 как глупую идею есть то, что начав со всей силы крутить педали вымышленного велосипеда, вам нельзя останавливаться. Выполнение этого упражнения увеличивает потребность мышц в кислороде, поэтому если вы устанете и остановитесь, сразу же остановится работа венозного насоса. Поскольку кровь все еще продолжает поступать в ноги, чтобы обеспечить питанием мышцы, через какое-то время окружающий мир потемнеет...

Накручивание ногами невидимых педалей поддерживается «официальными» рекомендациями, но мы просто не можем мириться с этим по причинам, описанным выше. План 2 стоит выполнять только если абсолютно нет никаких других вариантов. Задумайтесь о значении выражения «предотвращение синдрома подвешенного состояния»: нужно подвести максимальное количество крови к голове и минимальное – к ногам. Поднятие ног в расслабленном состоянии способствует этому. Выполнение упражнений в сумасшедшем темпе – нет.

Мы часто напоминаем нашим курсантам старый анекдот о полицейском, остановившем женщину за рулем разбитого старого пикапа, ехавшую в центре Детройта на скорости 240 км/ч. На вопрос почему она так быстро едет, она ответила: «У меня не работают тормоза. Нужно побыстрее попасть домой, пока не случилась авария!»

Непреднамеренное зависание

Если ваша работа, хобби или профессиональное занятие предполагает возможность зависания, но в действительности оно маловероятно, тогда вам достаточно просто знать об описанных выше способах предотвращения синдрома. Было бы неплохо иметь под боком компетентный спасательный отряд, хотя во многих случаях это не подходит: совершая спортивные прыжки с парашютом, кто-то возможно никогда в жизни не зависнет на дереве, но если таки да – предварительный 5-минутный инструктаж может спасти ему жизнь. При более высокой вероятности зависания стоит брать с собой дополнительное снаряжение. Военные парашютисты-десантники готовы к приземлению на деревья, поэтому имеют с собой веревки для организации спуска. Если в пещере вам предстоит спускаться в здоровенный 400-метровый колодец, имеет смысл предусмотреть наличие дополнительного снаряжения для предотвращения синдрома подвешенного состояния: чтобы обезопасить и облегчить спуск, можно сделать из стропы подкрепление для ног, тогда вы спуститесь словно в кресле-качалке, а во время подъема можно будет делать остановки для отдыха.

Работникам, которые могут зависнуть на веревке в результате срабатывании системы предотвращения падения при срыве, стоит всегда учитывать такую возможность, насколько бы редко не происходили их срывы. Для каждого возможного сценария нужно иметь хорошо продуманный план действий, включающий снаряжение и людей для оказания помощи. Во многих странах это требуется законом – но даже если нет, это может стать единственным, что не даст вам присутствовать на похоронах лучшего друга, или его на ваших. Планирование возможных спасопераций и отработка приемов оказания помощи не сложны, а если и покажутся вам «накладным делом», при их равномерном распределении на весь период подготовки к мероприятию будут стоить не дороже чашки кофе в забегаловке. Вспомните – вы все знаете, что за каждой конторой должен быть закреплен пожарный, который вытащит вас из офиса, даже если вам никогда не случится быть захваченным пожаром. Почему бы тогда не позаботиться о своем спасении при зависании в обвязке?

Преднамеренное зависание

Во многих ситуациях длительное зависание является намеренно спланированным (полеты театральных актеров, парасцендинг, исследование ограниченного пространства и др.), и хотя важно адекватно адаптировать к этому вашу деятельность для уменьшения длительности пребывания в опасной позиции, это не всегда возможно.

  • Если нет способа избежать зависания, вам стоит при этом находиться в сидячем положении – с поднятыми вверх коленями. Этого можно достичь использованием сидушки или уперев ноги во что-то – при горизонтальном расположении бедер риск развития синдрома подвешенного состояния близится к нулю. Если вы не можете находиться в сидячем положении все время, принимая его ненадолго каждые несколько минут, вы значительно облегчите ситуацию.
  • Находясь в обвязке (любого типа: скалолазной, спелеологической, альпинистской) можно полностью развернуть свое тело вниз головой, и хотя со стороны это кажется глупым, делая это каждые несколько минут, вы буквально перельете застоявшуюся кровь из ног в корпус тела.
  • Если невозможно принять сидячее положение, нужно ограничить время обездвиженного зависания до 5 минут и немедленно получить помощь на месте – при первых признаках дискомфорта или дистресса пострадавший должен быть снят с веревки.
  • Важно рассчитывать задержку оказания помощи. Если, например, вы спускаете лебедкой работника в обвязке в узкую шахту, и после 5 минут спуска он обнаруживает проблему недалеко от дна, будет лучше сразу и периодически во время его дальнейшей работы спускать его вниз, а не поднимать наверх, сокращая тем самым время пребывания в обвязке.

  • В большой опасности находится пострадавший, которого поднимают в носилках в вертикальном положении, особенно если его система кровоснабжения ослаблена болезнью или травмой. Такой подъем пострадавшего возможен только при острой необходимости, должен занимать минимальное количество времени и сопровождаться постоянным контролем состояния пострадавшего. Многие люди умерли во время подъема в вертикальном состоянии, а некоторые из них – на тренировочных мероприятиях.

Выводы

Итак, о чем мы узнали в итоге?

  • Лучшим и самым легким способом предотвращения синдрома подвешенного состояния является поднимание коленей и прием сидячей позиции при нахождении на веревке. Этот способ не применим, если вам нужно активно двигаться или вы по каким-либо причинам вынуждены неподвижно сохранять вертикальное положение тела.
  • Старайтесь избегать нахождения в вертикальном обездвиженном положении более 5 минут за раз, и если вы чувствуете себя плохо, сразу же выходите из вертикального положения!
  • Никогда не оставляйте в одиночестве того, кто может подвергаться опасности разития синдрома подвешенного состояния.

Если же зависание случилось, нужно знать, как правильно оказывать помощь пострадавшему.

Инструктаж групп риска

Каждый, кто подвергается опасности возникновения синдрома подвешенного состояния, должен знать в чем он заключается, как его предотвратить и что делать в случае его возникновения. Типичные группы риска:

  • все виды «высотников», использующие веревки для передвижения и/или страховки;
  • скалолазы, спелеологи, парашютисты и парасцендеры;
  • профессиональные трюкачи;
  • операторы и исполнители цирковых и театральных «полетных» трюков;
  • профессиональные артисты выступлений, артисты-любители и практикующиеся, имеющие дело с зависанием человека;
  • горные и спелеологические спасательные отряды;
  • военные или представители спецподразделений, использующие различные системы спуска по веревке;

Нужно добавить, что все, кому может выпасть случай оказывать помощь при синдроме подвешенного состояния, должны знать, какие медицинские и спасательные процедуры использовать, и что более важно – какие НЕ использовать. Они должны ознакомиться с нашей информацией по предоставлению первой помощи, и знать, как ее безопасно применять. В руководствах по оказанию первой помощи и даже в парамедицинских руководствах отсутствует описание синдрома подвешенного состояния, и то, что известно медикам о потере сознания, может быть опасным, поскольку они будут намереваться уложить пострадавшего горизонтально. В силах и интересах рабочего и его коллег указывать медработнику, что следует делать.

Вот что нужно помнить рабочим, находящимся в группе риска:

  • Неподвижное зависание в обвязке – это угрожающая жизни опасность
  • Никогда не работайте в зависшем состоянии – только если вы используете сидушку или активно работаете ногами
  • Если кто-то подвергается обездвиженному зависанию и не может быть снят с веревки, подъем его коленей и переведение его в сидячее положение является очень важной процедурой и может спасти ему жизнь
  • Оказывая помощь зависшему на веревке, не кладите его на землю. Удерживайте его в сидячем положении на протяжении 30 минут
  • Объясните все вышесказанное службам спасения, парамедикам или больничным врачам – большинству это будет в новость

Если вы работаете в Евросоюзе, тогда ваша национальная версия директивы о временной работе на высоте укажет, насколько важно предусмотреть опасности синдрома подвешенного состояния, провести соответствующее планирование работ и инструктаж рабочих. Вам также следует иметь эффективные и полностью отработанные планы проведения спасательных работ, а также необходимое для этого снаряжение.

Оказание помощи при синдроме подвешенного состояния

Помощь пострадавшему при синдроме подвешенного состояния отличается от стандартной процедуры оказания первой помощи. Сперва, вам стоит ознакомиться с понятием синдрома рециркуляции (синдрома возобновления кровотока).

Синдром рециркуляции при синдроме подвешенного состояния

Каждый, подвергшийся синдрому подвешенного состояния, также находится в опасности из-за синдрома рециркуляции, который вызывается при возвращении депонированной в ногах крови, в область центрального кровотока. Этот синдром потенциально смертелен.

Что конкретно и почему происходит при синдроме рециркуляции, детально описывается в разделе об оказании медицинской помощи, но общий смысл явления довольно прост. Вначале с кровью, которая накапливается в ногах, все хорошо: в ней растворены кислород и питательные вещества. Со временем, мышечные клетки в ногах используют все имеющиеся в крови запасы – даже если ноги не вовлечены в работу, это нужно для поддержания жизни клеток. Когда заканчивается растворенный в крови кислород, клетки начинают расщеплять жиры. Этот процесс, называемый анаэробным гликолизом, обычно наблюдается при усиленных нагрузках и для безопасного прохождения нуждается в обильном омывании мышечных клеток свежей, богатой кислородом кровью. Поскольку кровь в ногах не циркулирует, в ней начинают накапливаться токсические продукты расщепления жиров. Через довольно небольшой промежуток времени их концентрация достигает опасного уровня.

Если позволить депонированной крови вернуться назад в область центрального кровотока, тогда эти токсины и полное отсутствие кислорода могут вызвать очень серьезные проблемы. Может остановиться сердце, повредиться печень, почки и мозг, и в ряде случаев эти органы погибнут. Это случится, если пострадавшего положить горизонтально на пол.

Также пострадавшему важно оставаться в таком безопасном положении до приезда в больницу или до тех пор, пока кровь полностью не очистится от токсинов. Безопасное положение здесь такое же, как и для всего, что касается синдрома подвешенного состояния: сидеть с ровной спиной и согнутыми в коленях ногами. Во время спасательных манипуляций, транспортировки в больницу и даже по прибытии в больницу пострадавший должен находиться в этом положении и ни в коем случае не принимать горизонтальное положение! Рекомендуемая нами длительность пребывания пострадавшего в сидячем положении – 30 минут с момента освобождения из зависания. При этом не имеет значения, терял ли пострадавший сознание или нет.

Первые действия спасателя

На любой стадии развития синдрома подвешенного состояния у пострадавшего будет наблюдаться уменьшение кровоснабжения мозга. Вначале это вызовет симптомы шока, а при дальнейшем развитии приведет к потере сознания. Это само по себе может привести к смерти из-за неспособности пострадавшего контролировать свои дыхательные пути, но в конечном счете уменьшение мозгового кровотока приведет к повреждению мозга и смерти. Цель спасателя, который первым оказался рядом с пострадавшим, – возобновить питание мозга кислородом и в то же время предотвратить синдром рециркуляции. Никогда не разрешайте класть пострадавшего горизонтально, даже на мгновение, исключением является лишь необходимость проводить реанимационные мероприятия. Обычно синдром подвешенного состояния приводит к онемению ног. Если у пострадавшего не иных повреждений, но он все же жалуется на сильную боль в ногах, особенно если попытаться подвигать ими, тогда возможно у него развилось тяжелое состояние, называемое синдромом межфасциального пространства. Пострадавшего укладывают в сидячее положение и немедленно вызывают скорую помощь. Состояние пострадавшего может быстро ухудшиться. При синдроме межфасциального пространства вы как первый оказавшийся рядом спасатель ничем не поможете пострадавшему.

При правильном оказании помощи пациенты с травмой при зависании – даже в тяжелых случаях – полностью восстанавливаются и не имеют длительных осложнений. Обычно пострадавший, не нуждающийся в больничном лечении, будет готов вернуться к выполнению обязанностей через 24 часа.

Если пострадавший в сознании

Если немедленно освободить пострадавшего из зависшего состояния не получится, но вы можете добраться до пострадавшего или он может следовать вашим указаниям, поднимите его колени и переведите его в сидячее положение, используя веревку, стропу, шланг, одежду и т.п.

После освобождения пострадавшего из зависшего состояния нужно перевести его в сидячее положение, так чтобы корпус был вертикальным, а ноги вытянутыми или согнутыми в коленях. Это ослабит процесс накопления крови под действием силы тяжести, но и удержит в ногах большую часть застойной крови, предотвращая ее возвращение в центральный кровоток. Пострадавшему нельзя разрешать вставать, делать усилия, пить и есть. При возможности сохраняйте пострадавшего в спокойном и расслабленном состоянии, чтобы в результате стресса не возникло учащенное сердцебиение. Высота подъема коленей не имеет значения – критичным является вертикальное положение корпуса и то, что ноги больше не болтаются в пространстве. Важно постоянно поддерживать такое положение пострадавшего.

Нужно оставаться с пострадавшим на случай потери сознания – нельзя допустить его падения на землю и принятия горизонтального положения. Если есть возможность снабжать пострадавшего кислородом – используйте ее на 100%. Не давайте пострадавшему никаких медицинских препаратов или жидкости – только если вы были специально обучены этому или при уверенности в крайней необходимости таких действий. Как можно быстрее обеспечьте пострадавшему оказание профессиональной медицинской помощи – находящегося в сознании и адекватного пострадавшего можно доставить в больницу на частном транспорте, но помните, что каждый, кто пробыл в состоянии зависания более 10-20 минут, нуждается в проведении стандартных анализов крови, даже если он не был травмирован.

Если вы не можете изменить положение пострадавшего или немедленно освободить его из зависшего состояния, можно ожидать, что он вскоре потеряет сознание. Огромную помощь может оказать обеспечение 100%-ным кислородом, но в любом случае ваша задача – это обеспечить проходимость дыхательных путей пострадавшего и организовать его немедленное освобождение.

Если пострадавший потерял сознание

Если немедленно освободить пострадавшего из зависшего состояния не получится, но вы можете добраться до пострадавшего, поднимите его колени и переведите его в сидячее положение, используя веревку, стропу, шланг, одежду и т.п.

Потеря сознания собственно по причине синдрома подвешенного состояния показывает, что депонирование крови проходило уже довольно продолжительное время и укладывание пострадавшего горизонтально может сработать негативным фактором – возможно, даже привести к смерти. Вам нужно обеспечить проходимость дыхательных путей и возобновить дыхание у пострадавшего, удерживая его в сидячем положении. Синдром подвешенного состояния редко приводит к быстрому отказу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но если пострадавший нуждается в проведении реанимации, ее нужно проводить незамедлительно, в соответствии с медицинскими требованиями, то есть уложив пострадавшего на пол. Эта специфическая ситуация допускается потому, что без биения сердца эффекта возобновления кровотока не происходит, а циркуляция крови, созданная непрямым массажем сердца, не настолько сильна, чтобы его вызвать.

Пациента, потерявшего сознание по иной причине (из-за удара при падении или поражения током) или которому оказали помощь в пределах 10-20 минут с начала зависания, разрешается класть на пол. Если вы умеете использовать оборудование для организации искусственного дыхания, тогда можно делать это и при сидячем положении пострадавшего, но в общем, если пострадавший находился в зависшем состоянии в пределах 10-20 минут, удерживать его в сидячем положении не обязательно.

Медицинская/парамедицинская помощь пострадавшему

Следующие рекомендации предназначены для подготовленных работников медицинских и реанимационных бригад.

Заметьте, что синдром подвешенного состояния (ортостатическая непереносимость) не является частью вашей стандартной программы подготовки. С позиций незамедлительного реагирования этот случай схож с синдромом длительного сдавления, хотя имеются различия в терапии пострадавшего перед и после освобождения из зависшего состояния. Если состояние пострадавшего ухудшается или он потерял сознание, нужно незамедлительно транспортировать его в медицинский стационар.

У пострадавшего будет наблюдаться церебральная гипоксия из-за накопления застойной венозной крови в ногах, большей частью в бедрах. Первым симптомом после 5-10 минут зависания будет дистрибутивный шок, ведущий к тахикардии и учащенному дыханию. Значение парциального давления кислорода с сенсора пульсоксиметра на фаланге пальца будет нормальным, но насыщение сигналов с сенсоров на мочках ушей будет занижено. Других травм не должно быть. Пострадавший может жаловаться на общие симптомы шока, жар или отсутствие чувствительности в ногах. Пострадавшие, сообщающие о сильной боли в ногах при отсутствии ортопедических поражений нуждаются в особом внимании, так как последнее свидетельствует о формировании синдрома межфасциального пространства.

Как можно скорее нужно перевести пострадавшего в сидячее положение так, чтобы позвоночник размещался вертикально, а бедра горизонтально или с небольшим приподниманием по отношению к тазу. Если это было проделано в течение нескольких минут, маловероятно, что в ногах накопилось достаточное количество крови, чтобы вызвать потерю сознания, однако такая опасность присутствует, если позволить всей скопившейся застойной крови разом вернуться в область центральной циркуляции. У пострадавшего, которого вовремя не перевели в безопасное сидячее положение, скорее всего дистрибутивный шок будет прогрессировать, и наступит потеря сознания из-за кислородного голодания. Вследствие брадикардии специальные рецепторы, реагирующие на изменение давления крови в циркуляторном русле, вызовут интенсивное сужение сосудов, что приведет к уменьшению кровотока в мозге и мгновенной потере сознания. Если при этом пострадавший упадет ничком, кровь вернется в мозг и пострадавший придет в себя без последствий, однако при зависании пострадавший, как правило, не может упасть, и остается в вертикальном положении. В этом положении все симптомы сохраняются (потеря сознания, брадикардия и слабая пульсация на сонных артериях. Это само по себе приводит к смерти в течение минут, но так как пострадавший не способен сохранять проходимость воздушных путей, основной причиной смерти часто является удушье.

Стабилизация состояния возможна на месте, но при освобождении и транспортировке пострадавшего большое внимание стоит уделить контролю за парциальным давлением кислорода и кардиограммой. Дейятвия:

  • не разрешайте пострадавшему ложиться на пол (если не нужно производить реанимационные мероприятия) и вставать;
  • все пострадавшие должны быть обеспечены 100% кислородом;
  • перед освобождением пострадавшего из зависшего состояния обеспечьте проходимость дыхательных путей, используя все возможные средства;
  • во время освобождения пострадавшего внимательно следите, чтобы он не оказался в горизонтальном положении, например, при перекладывании из одних носилок в другие или во время обхода препятствий;
  • минимизируйте прием пострадавшим жидкостей, кроме необходимых по показаниям. Пострадавший не гиповолемичен, а внутривенное введение жидкости приведет к гиперволемии при изменении положения пострадавшего. Вы можете поставить капельницу для облегчения будущих манипуляций, но вводить жидкость нужно в минимальном количестве;
  • у пострадавшего может наблюдаться гипотермия, если зависание произошло вне помещения, поэтому может понадобиться внешнее согревание. Не вводите внутривенно согретые растворы на этой стадии!
  • аккуратно следите за ЭКГ – пиковые Т-волны, удлиненные QRS или HTN свидетельствуют о гиперкалиемии и наступлении синдрома длительного сдавления. Если он выявлен, требуются однозначные и активные действия. Это не входит в настоящий курс по догоспитальному поддержанию жизни при травмировании, но согласно инструкции нужно ввести внутривенно бикарбонат, хлорид кальция, альбутерол или инсулин, а через капельницу с иглой большого диаметра вводить 0,9 % физраствор;
  • танспортировать пострадавшего в сидячем положении в ближайшую больницу.

Лечение в реанимационном отделении больницы

Если пострадавший находился в зависшем состоянии длительное время (относительная величина, но в среднем длительность от 5 до 40 минут достаточна для развития симптомов), тогда депонирование венозной крови в ногах приведет к церебральной гипоперфузии и гипоксии. С этим можно бороться на месте, давая пострадавшему кислород или переводя его в сидячее положение. Не позволяйте пострадавшему принимать горизонтальное положение на протяжении 30 минут, если только не требуется проводить реанимационные манипуляции. Накопленная в нижних конечностях венозная кровь некоторое время находилась в статическом состоянии, поэтому она будет полностью гипоксической. Анаэробный гликолиз в ногах приведет к высоким уровням токсических метаболитов в депонированном объеме крови, что при выведении этой крови в область центрального кровотока даст остановку сердца, сильное изменение показателей парциального давления углекислого газа при выдохе и парциального давления кислорода и молниеносную гиперкапнию. Высвобождение цитохрома-С и быстротечная почечная гипоксия приведет к спазму почечных артерий, некрозу трубочек и потенциальной острой почечной недостаточности через 60-80 часов после инцидента. Диагностируется возросший С-реактивный белок сыворотки крови с уменьшенным выходом, уремия и ацидоз. В таких случаях для предотвращения смерти может понадобиться диализ.

В большинстве случаев зависания в специально предназначенных для этого обвязках, в ограниченном пространстве или в носилках пострадавший не получит поражения мягких тканей, достаточного для вызывания синдрома длительного сдавления, однако длительное зависание (дольше 2 часов) или зависание на тонких веревках или стропах все же могут его вызвать. Синдром длительного сдавления обнаруживается при высвобождении калия и миоглобина и может внести свой вклад в повреждение почек. Поскольку в таких случаях диагностируется гиперкалиемия, нужно следить за уровнем калия в сыворотке крови. Лечение синдрома сдавления базируется на поддержании нормального объема циркулирующей крови, защите почек и восстановлением нормального уровня калия в сыворотке. Как только скорректируется локальное возобновление кровотока, для подавления гиповолемии могут потребоваться внутривенные вливания, а для контроля ацидоза и гиперкалиемии показаны бикарбонат и маннитол. Контролировать ЭКГ и уровень нормального миоглобина в моче, уровень креатинфосфокиназы и полную биохимию крови.

В тяжелых случаях неподвижного зависания в вертикальном положении, когда накопленная застойная кровь становится цитотоксической, возможным и эффективным будет проведение обменного переливания крови. При этом проводится хирургическое отделение бедренных артерий и вен для перевода нижних конечностей в обходной режим кровоснабжения. Последнее позволяет провести местное переливание, а также управлять режимом возобновления кровотока и синдромом сдавления в нижних конечностях, отдельно от остального тела пострадавшего. При удачном проведении таких манипуляций можно избежать ампутации, хотя в целом описанная процедура сложна.

Считается, что пациенты в равной степени подвержены действию синдрома подвешенного состояния, независимо от пола, возраста, спортивной формы, массы тела или расы. Те, кто принимает трициклические антидепрессанты, могут иметь повышенную чувствительность, поскольку они стимулируют ортостатическую гипотензию. Схема лечения и выбор препаратов не отличается от показанных для пострадавших в автокатастрофах (согласно базе данных по анализу автокатастроф).

Пострадавшие, которые насильно удерживаются в вертикальном положении без использования обвязки, также могут столкнуться с травмой при зависании. Потенциальными кандидатами являются застрявшие в транспортных средствах, погребенные в снегу, песке или зерне и проч.

©2005-2008 suspensiontrauma.info all rights reserved 

 

УКРАИНСКАЯ СПЕЛЕОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

Приглашает в свои ряды всех, кто интересуется подземными открытиями и исследованиями, романтикой подземных путешествий, кого беспокоит сохранение уязвимого мира природных пещер и кто способен оценить преимущества совместной деятельности и сотрудничества.

На сегодняшний день в Украине исследовано и внесено в кадастр

2196 пещер.

В УСА состоит 240 спелеологов, которые представляют 43 клубов из

7-и стран, из них 210 - спелеологи из Украины.

ДРУЗЬЯ! НЕ ЗАБУДЬТЕ СВОЕВРЕМЕННО ВОЗОБНОВИТЬ СВОЕ ЧЛЕНСТВО В АССОЦИАЦИИ НА 2020 ГОД!


Вступить в УСА